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2020.09.01

职工医保个人账户22年来首次大改，涉及3.3亿参保人员

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8月26日，国家医保局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》（简称“征求意见稿”）。此次意见稿中提及的多项政策备受关注，如在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入；职工医保个人账户用于支付职工本人及其配偶、父母、子女的医疗费用；个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等。
 
2018年，国家医保局正式挂牌，成为最大的医疗支付方。业内认为，此次职工医保个人账户改革，不仅会直接影响3.3亿参保人员，对药店、医院、药企等行业也将产生长远影响。
 
职工医保个人账户22年来首次大改革
 
2007年，中国明确基本医疗保障体系“三纵三横”的主干架构， “三纵”就是指城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度，其中此次征求意见稿涉及到的职工医保，早在1988年就已经建立。
 
按照相关规定，用人单位要为员工缴纳社保，其中医保的费用由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳，这些费用又被划归两部分：统筹账户和个人账户，其中统筹账户则主要支付住院医疗费用，个人账户则由个人缴费的2%和单位缴费的30%构成，主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。
 
《2019年医疗保障事业发展统计快报》（简称“统计快报”）显示，截至2019年底，参加职工基本医疗保险人数32926万人,比上年增加1245万人，增长3.9%。参加职工基本医疗保险人员中，在职职工24231万人，退休人员8695万人，分别比上年末增加923万人和322万人。
 
统计快报显示，截至2019年底，全年职工基本医疗保险基金收入14883.87亿元，同比增长9.94%，年末累计结存21850.29亿元，其中统筹基金累计结存13573.79亿元，个人账户累计结存8276.50亿元。
 
一名业内人士分析指出，对于年轻人来说，因为身体更健康，就医花费相对少，医保个人账户的钱往往闲置或沉淀下来，而对于经常要去看病的老人而言，个人账户的钱则面临不够用的情况。如此一来，医保基金全社会共同分担风险的初衷就无法顺利实现。
 
各地对个人账户资金的用途均有不同的探索政策，如北京职工医保个人账户资金还可以通过医保存折提现；从2017年起，上海出台了个人账户购买商业健康保险的政策。
 
此次由国家医保局发布的职工医保个人账户征求意见稿，则被业内普遍认为22年对个人账户的首次重大改革。
 
不取消个人账户，仅调整结构
 
此前一直有国家要取消医保个人账户的消息传出，此次征求意见稿则打消了这方面顾虑，在职工医保上，个人账户仍然存在，只是内部资金机构发生了变化。
 
根据征求意见稿，此次职工医保个人账户改革，并不是增加个人或企业缴费金额，而是调整个人账户内部的资金结构，即在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入个人账户。
 
这意味着，今后职工医保个人账户资金将减少，而统筹账户的资金将增加。虽然看似个人账户的钱减少了，但是随着统筹账户资金的增多和用途优化，在不增加缴费金额的前提下，就实现了提高医保基金使用效率，实现医保制度更加公平可持续的发展。
 
职工医保个人账户资金用途有变化
 
首先是个人账户的使用者扩大了，强调家庭共同承担。
 
过去，医保一人一卡，去定点医疗机构看病，只能本人使用，而此次征求意见稿提出，可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用，并探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
 
值得注意的是，此次征求意见稿明确提出，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。
 
医保资金用于购买保健品等一度被列入曾经在预防疾病而非仅仅治疗疾病的观念影响下，将医保用在预防疾病的体育健身等方面在部分地区此前有所尝试，如2016年，《杭州市人民政府关于加快发展体育产业促进体育消费的实施意见》（征求意见稿）提出，“根据国家和省有关规定，结合市医保基金运行实际，适时研究个人医保账户余额促进体育健康消费工作。”
 
除了直接影响人们对医保资金的支配，禁止将个人账户资金用于购买保健消费等支出的规定，再次强调了国家对医保基金专项使用的态度，可能会影响到来药店购买保健品的行为，进而影响药店的营收。
 
强化门诊保障水平
 
在当前的医保政策下，中国大多数地区的门诊费用无法用医保报销，患者只有住院的前提下才可以享受医保报销，以致于我国住院率一直不断升高。《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，2019年，全国医疗卫生机构入院人数26596万人，比上年增加1143万人，增长4.5%，年住院率为19.0%。
 
强化门诊的保障水平，无疑是此次征求意见稿的一大亮点。征求意见稿中提出，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步。
 
征求意见稿还提出，完善适合门诊就医特点的付费机制，对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种和按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。加快制定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。
 
业内人士表示，该政策有助于增强门诊保障水平，减少不必要的住院量，也将通过支付方式引导患者到基层医疗机构就医，多方面影响人们的就医行为。
 
还有业内人士认为，该政策还将让医院的门诊成为药企们争夺的市场，医药产业或将迎来新一轮洗牌。
需要注意的是，此次仅仅是针对职工医保个人账户改革的征求意见稿，公众可在9月6日前提出意见。此次改革将如何影响日常就医以及相关行业的发展，仍需落地实施后观看。

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